.......................................................................................................................................................
(meno a priezvisko navrhovateľa, adresa)

			
	
Okresný úrad Myjava
Odbor starostlivosti o životné prostredie 
Ul. Moravská č. 1
907 01 Myjava

                                                                                                       
                                                                                        V ....................... dňa ...........................

Vec
.......................................................................................................................................................
 (uviesť  názov navrhovanej činnosti)

- žiadosť o upustenie od variantného riešenia navrhovanej činnosti

     V zmysle § 22 ods. 6 zákona č. 24/2006 Z. z. o posudzovaní vplyvov na životné prostredie  a  o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len zákon) žiadame Okresný úrad Myjava, odbor starostlivosti o životné prostredie ako príslušný orgán o upustenie od variantného riešenia navrhovanej činnosti: 

.......................................................................................................................................................
 (uviesť  názov navrhovanej činnosti)
.......................................................................................................................................................
Navrhovateľom predmetnej navrhovanej činnosti je: 

.......................................................................................................................................................
 (uviesť  meno a priezvisko, resp. názov navrhovateľa, adresu, IČO)
.......................................................................................................................................................

Umiestnenie navrhovanej činnosti:

.......................................................................................................................................................
 (uviesť  katastrálne územie a parcelné čísla pozemkov)
....................................................................................................................................................... 
.......................................................................................................................................................

2

popis navrhovanej činnosti:
(v prípade rozsiahlejšieho popisu priložiť ho ako samostatnú prílohu)

Zdôvodnenie požiadavky upustenia od variantného riešenia navrhovanej činnosti:

Prílohy
1.
2. 

                                                                                        .........................................................
                                                                                               pečiatka,  podpis žiadateľa